腹腔镜脾切除术(Laparoscopic splenectomy,LS)是继腹腔镜胆囊切除术成熟起来的微创腔镜技术,虽然手术时间较开腹脾切除术(Open splenectomy OS)长,但具有创伤小、疼痛轻、恢复快、美观、住院时间短等微创手术的所有优点,已成为被外科医生和患者广泛接受的一种安全可行的脾切除新方法。由于脾脏血供丰富,位置深在,解剖关系复杂,腹腔镜脾切除术要求清晰解剖和彻底止血,技术难度远远大于腹腔镜胆囊切除术和开腹脾切除术,特别是对于脾脏巨大者。然而,自第一例腹腔镜脾切除开展以来,至今已有20余年的历史,腹腔镜手术先行者们积累了宝贵经验,为后来腹腔镜脾切除术的开展奠定了坚实基础。近年来,腹腔镜技术呈井喷式发展,腹腔镜脾切除技术已然成熟,并在各大医院逐渐得到广泛应用。本人结合目前国内外发表的文献、有关专著及个人体会概述如下。一、LS的适应证(1)血液病:主要是原发性血小板减少性性紫癜(ITP)和自身免疫性溶血性贫血,还有血栓性血小板减少性紫癜、毛细胞白血病、HIV相关性血小板减少性紫癜、镰状细胞贫血、β地中海贫血、遗传性球形红细胞增多症、Wiskoct-Aldrish 综合征等疾病。(2)继发性脾功能亢进:如肝内型门静脉高压和肝外型门静脉高压合并脾功能亢进(脾动脉瘤、脾动静脉瘘、脾静脉血栓形成引起充血性脾肿大),系统性红斑狼疮并发脾亢等疾病的治疗;(3)脾肿瘤:脾血管瘤、脾囊肿、脾恶性肿瘤;(4)外伤性脾破裂;生命征平稳的外伤性脾破裂;(5)脾感染性疾病:脾脓肿、脾结核。二、LS的禁忌证LS的绝对禁忌证为:1、难以纠正的凝血机能障碍;2、合并心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全而不能耐受全麻的病人;3、IV级外伤性脾破裂;4、有上腹手术史导致腹腔严重粘连无法植入器械及显露脾脏。相对禁忌证:1、合并腹水;2、合并妊娠;3、巨脾(长径>20cm);4、既往有上腹部手术史及高度肥胖。随着腹腔镜手术技术的进步和设备的跟新,绝对禁忌证可转为相对禁忌证,相对禁忌证可转为适应证三、LS的特殊术前准备1、备好输血及中转开腹器械:脾脏血运丰富,血供复杂,拟行脾切除术的血液病病人又常合并血小板减少,因此脾切除过程中一旦发生大出血较难控制,LS时止血较OS更困难,因此LS术前除备足血液外,术中要保证术者随时可获得转开腹手术所需的器械。2、术前应纠正凝血机制障碍和改善肝功能状态:如输注纤维蛋白原改善凝血技能,给予免疫球蛋白400mg/kg/d、血浆置换法可提高血小板数量;术前输注血小板可减少术中出血;尽可能在术前使肝功能达到Child-pugh A级。3、有条件的病人可以主动免疫:术前2周给病人注射肺炎球菌、脑膜炎球菌疫苗,可减少术后感染发生率,这一术前准备尤其适用于婴儿、患地中海贫血的儿童和患肝病或淋巴瘤的成人;4、对巨脾的病人手术当天术前应用脾动脉栓塞术:可使脾脏体积缩小、以减少术中出血。四、LS的操作方法1、术前置胃管胃肠减压,减小胃的体积,利于腹腔镜下观察。2、麻醉与体位:全麻后病人取头高脚低、右侧卧位,使胃靠自身重力向右向下牵拉,利于显露脾胃韧带和脾门区。所谓“悬吊脾”技术的关键就是病人取右侧卧位同时左臂上抬,这样可较好地显露“悬吊”于膈上的脾。术者和第二助手站在病人右侧,第一助手站于病人左侧。也有主张病人取膀胱截石位,因为这种体位对右利手的术者来说手术操作更方便。3、穿刺孔部位:多数作者采用四孔法或五孔法。即采用5mm、10mm、12mm的套管针在腹壁上打4~5个孔,打孔部位分别为:一个观察孔位于脐周,用来插入腹腔镜镜头;二个操作孔位于左中上腹(一般位于左锁骨中线平肚脐) 、左肋缘下(一般位于左腋前线,轴线经过脾门为佳),两者间距至少为12cm,用于分离、切断血管等主要操作,根据脾脏大小调整穿刺部位;另一个或二个位于剑突下及剑突与脐连线上(或稍偏左),主要用于牵拉胃和结肠,协助显露术野。对于脾脏巨大的病例,也可采取胰腺手术的五孔法。4、建立人工气腹(气压2kPa)后插入腹腔镜探查:进入腹腔后先行探查,必要时可在超声引导下行细针活检;对淋巴瘤的病人行内窥镜超声检查有助于了解肝脏有无受累。然后开始在腹腔内寻找副脾,重点寻找部位是脾门、胰尾、网膜,仔细检查后再察看小肠、大肠的系膜、盆腔(包括Douglas窝,阔韧带、左腹股沟内环处),发现副脾时将其切除。5、游离脾脏:自剑突下打孔处插入扇形牵开器向右侧牵拉胃或者由助手用无创钳将胃推向右侧,钝性分离加电凝、电切打开胃结肠韧带,先找到位于胰腺上缘的脾动脉主干。资料表明:脾动脉80%位于胰腺上缘偏后侧,8%位于胰腺后方,3%位于胰腺前方。脾动脉达到脾门时84%分为上下两支,16%分为上中下三支。在其发生分支之前用血管夹夹闭,或用体内(或体外)打结法将其缝扎,用牵开器将胃大弯向上方牵拉,显露出呈“窗帘”样或被上下牵直的胃短血管、脾上极和膈,靠近脾用血管夹夹闭、切断胃短血管,游离脾上极,用电切切断脾结肠韧带、脾肾韧带和脾膈韧带,随后分离、切断脾的韧带和血管,将脾脏游离。6、处理脾蒂:如脾蒂血管为分散型则分别分离各脾段血管,用血管夹分别结扎、切断;如脾蒂血管为集中型则用Endo-GIA钉合器一并钉合后切断。无论用Endo-GIA钉合器还是用血管夹或体内(或体外)打结法,近侧的脾动脉断端均应双重结扎牢固、确切。脾脏切除后,彻底冲洗左上腹区,如发现有小的出血,用电凝止血。 7、取出脾脏:经腹壁打孔处送入非渗透性收集袋,打开后将脾脏移入袋中,将收集袋的开口经脐部打孔处提起,使其贴近腹壁,随后排出腹腔内二氧化碳,撤走脐部的套管,在脐部打孔处做一3~4cm的切口,通过这个切口用手指、剪刀或其他器械将脾脏搅碎后取出。如LS用于何杰金氏病的诊断分期,则需保证脾脏标本完整,以利做出病理诊断,此时需将腹壁切口延长至6~10cm,然后取出完整的脾脏。术毕置腹腔引流,便于观察术后腹腔内情况。术后可在腹壁打孔处用0.25%的盐酸利多卡因局部浸润注射可减轻术后疼痛。五、术中应注意的问题腹腔镜脾切除术的技术难点有三:控制出血、暴露脾上极、防止邻近的胃、结肠及胰腺副损伤。1、根据脾脏大小和术者习惯,选择适当的操作孔位置,有利于手术操作。2、探查需仔细,特别是仔细寻找副脾:ITP病人的副脾发生率约为20%,脾切除术后ITP复发的主要原因是术中遗留副脾,故LS术中应仔细探查腹腔,寻找副脾。副脾常见的部位依次为脾门,脾蒂血管区,腹膜后胰尾区,靠近胃大弯侧的大网膜,小肠、大肠的肠系膜,女性的左侧的阔韧带和Douglas窝以及男性的左侧睾丸附近。上述部位在LS术中能探查到的应尽力探查。取出脾脏后应对小网膜囊、胰尾、大网膜进行第二探查,严防遗留副脾。3、术中有效控制出血是手术成败的关键所在。术中出血的主要来源是脾动静脉、胃短血管、脾肾韧带后方异常曲张的血管及术中皮包膜破裂。大多数情况下,只要预先处理好脾动脉和胃短血管,一般都能保障手术顺利完成。一般来说,预先结扎脾动脉,然后根据具体情况结扎、切断胃短血管,即使术中脾脏包膜破裂有出血也只是切断脾脏血供的脾脏内残血流出而已,仍然可以保证手术安全进行。对于脾破裂者,应首先结扎脾动脉主干。对难以找到脾动脉主干者可采取脾下极入路脾蒂血流控制法控制脾脏血流,正如阻断肝蒂可以阻断入肝血流一样,阻断脾蒂可以阻断大部分入脾血流从而显著减少术中出血。4、脾动脉的处理方法73%的病人胰尾部距离脾门不到1cm,30%的病人胰尾紧贴脾门,因此分离脾门血管时注意勿伤及胰尾,尽量靠近脾被膜分离、切断脾动、静脉。脾血管可分为两型,①分散型(70%),特点是脾动脉主干短,其分出较长的4~6个分支进入脾门区;②主体型(30%),又称为集中型,特点是脾动脉主干长,其分出较短的2~4个分支进入脾门区。对主体型的脾血管适于用Endo-GIA钉合器,而对分散型的脾血管分支应逐一结扎或逐一用血管夹夹闭处理。 5.巨脾的处理因LS取出脾脏的切口小,所以取脾的过程是手术的限速步骤。对巨大脾脏或脾上极粘连紧密,术中暴露上极困难,不要过于强调彻底有游离脾上极,可以先处理脾蒂,然后在处理脾上极的胃短血管及脾膈韧带。6、术中脾脏显露的方法:前入路、前后入路、脾下极入路游离脾脏采用脾脏“抬起”法显露脾门,禁止牵拉和锐性器械钳夹,一避免脾脏破损。后外侧入路利用脾脏自身重力显露脾门。7.脾切除后自腹腔内取出时应注意以下问题①装脾的收集袋应结实,保证不会在搅碎的过程中破裂;②收集袋应无渗透性,防止含脾组织的浆液外渗至腹腔内造成自体脾组织移植,而导致ITP复发;③患ITP等血液病的病人术前多已经过激素治疗,40%以上的病人脾内含多种病原体,收集袋的破裂或渗透可能成为感染的重要原因。8、手术操作应仔细、轻柔,避免锐性器械损伤脾脏,防止不必要的副损伤。9、游离脾脏困难,出血多不易控制时应及时转开腹手术。六、LS的并发症1、出血:术中严重的并发症是因脾门血管损伤,脾撕裂等引起的大出血。术后出血分为早期出血和迟发性出血,早期出血因为血管结扎滑脱、止血不彻底、肝功能障碍致凝血机制不良等原因,迟发性出血常发生在肝功能障碍的病人。预防的措施是术前纠正凝血机制障碍,术中彻底止血,操作确实可靠。2、膈下感染或脓肿:多继发于膈下积血,表现为术后3-4天体温突然增高,超声、CT等检查可放心膈下积液积脓。预防的措施在于术后充分的膈下引流。如已经形成脓肿,最佳措施是在超声引导下穿刺引流。3、术后胰腺炎或胰瘘:少见,与术中损伤和刺激胰腺有关,临床上表现为左上腹剧痛,血淀粉酶增高、腹腔引流液淀粉酶高于血淀粉酶。预防的措施在于术中操作准确、轻柔,避免损伤胰腺。一旦发生胰腺炎或胰瘘,应充分引流,并用生长抑素治疗。4、肺部并发症:肺不张和肺炎最常见,老年人更易发生,多为术中左膈肌受到刺激所致的反应性左侧胸腔积液。预防的措施在于术中尽可能减少对左侧膈肌的刺激。如胸腔积液影响到呼吸,则应行胸腔穿刺引流。5、脾热:多为术后脾静脉残端血栓形成或并发感染发生脾静脉炎所致,脾切除术后病人免疫力低下也可引起感染。5、术后肝功能不全甚至肝功能衰竭:术前病人合并肝硬化,肝代偿功能差,术后易于发生肝功能衰竭。一般术前肝功能Child-pugh A级发生肝衰竭的几率不大,Child-pugh C级则应视为手术禁忌症。一旦发生肝功不全,应积极保肝支持治疗,尽可能避免肝功能衰竭。6、脾切除术后凶险感染(OPSI):全脾切除术后发生的特异性感染性并发症,终生均有发病的风险,但多发生于术后前2年,年龄越小发病越早,多为肺炎双球菌感染,也有其他病原菌的可能,开始可有轻度的流感样症状,短时间内发生高热、头痛、恶心、神志不清,甚至昏迷、休克,常在数小时内至十几小时内死亡。常并发DIC、菌血症。一旦发生,应积极采用大剂量抗生素控制感染、输血输液等抗休克治疗。该病发生率0.5%,死亡率50%。7、ITP复发,须开腹切除副脾。因此,儿童全脾切除术应慎重考虑。8、门静脉系统血栓形成:由于脾切除术后血小板迅速增高,超过500万/L时容易形成血栓,预防的措施是密切观察血小板变化,当血小板超过500万/L时应用抑制血小板聚集(祛聚)的药物进行预防,超过700万/L时,可以考虑低分子肝素预防血栓形成。一旦发现血栓形成,应立即进行溶栓、抗凝治疗。9、切口感染、裂开。10、胃、结肠、胰腺等邻近脏器损伤。七、术后注意事项针对上述并发症的防治,术后需注意如下方面:1、观察生命体征,注意有无内出血发生;2、术后胃肠减压2-3天,防止胃扩张;3、对有肝硬化的病人,注意观察肝功能变化,加强支持、保肝治疗;4、注意观察肾功能变化,防止肝肾综合征;5、术后合理使用抗生素,防止膈下和腹腔感染。6、检测血小板计数,防止门静脉系统血栓形成,血小板计数高于500万/L时要使用抑制血小板聚集的药物;有门静脉血栓形成史的病人必要时终身服用抗凝药。八、LS的临床评价LS优点:1、创伤小、术后疼痛轻、术后麻醉药用量小、恢复快、住院时间短;2、对有传染性疾病的病人,如HIV感染者,LS可减少手术人员被感染的机会;3、手术后出现伤口并发症的机会相对较少。LS也存在一些缺点:1、手术时间长:LS最大的缺点是手术时间长,目前LS手术的最短时间为90min,平均为174和180min,而OS最短可以在30~40min完成。随着外科医生LS操作技术的熟练,LS手术时间可能会缩短;2、脾脏取出费时:对巨脾、出血多或要求将脾标本较完整地自腹腔取出的病例,往往需要延长或另作切口,有时需中转开腹手术;3、腹腔镜下手术缺乏接触内脏的手感,不利于寻找副脾,副脾残留可能导致术后血小板减少复发;4、需使用穿刺器、切割闭合器、结扎夹等腔镜专用耗材,增加手术费用。九、腹腔镜脾切除常见问题释疑1、腹腔镜脾切除的技术关键是什么?所有腹腔镜脾切除术的技术关键包括控制出血、游离脾脏、处理脾蒂,最为关键的技术是控制出血。腹腔镜脾切除控制出血的关键在于结扎脾动脉、妥善处理脾动静脉和胃短血管,首先应该控制脾动脉出血。2、腹腔镜脾切除治疗ITP的机理是什么?如何判断其治疗效果?目前LS最多用于ITP的病人,原因是①脾脏是血小板破坏的主要场所,也是ITP病人抗血小板抗体产生的重要脏器,ITP病人脾切除后至少有三分之二的人血小板可恢复并保持正常水平;②LS比较适合用于脾脏大小正常(长径<11cm)或轻、中度增大的病人,而ITP病人的脾脏多为大小正常或轻、中度增大,符合LS的条件。对ITP的病人,脾切除治疗的有效标准为:①血小板绝对数大于100000/mm3;②术后、术前血小板计数比值大于、等于1.5;③术后毋须使用激素或γ球蛋白治疗。LS和OS治疗有效率接近。3、腹腔镜脾切除术对于巨脾的治疗,术前、术中有何方法可以缩小脾脏?(1)脾动脉栓塞:腹腔镜下游离巨脾比游离正常大小或轻、中度增大的脾脏更困难,故目前用LS方法切除巨脾的报道较少。Poulin报道了一LS切除长径为27cm、重量大于1000g巨脾的病例,方法是于手术当日晨行脾动脉栓塞术,使脾脏血供减少了95%,术中在耻骨上做一10cm长的腹部横切口,术者将前臂伸入腹腔,协助LS操作切下脾脏后,将其分解成几大块自下腹部的切口取出,彻底冲洗腹腔,避免发生脾组织移植,手术历时3小时,失血500ml,术后恢复良好。George主张脾动脉栓塞可于术中进行,这样可避免病人经历两次手术之苦。(2)脾动脉主干结扎:术中最常规的方法是首先结扎脾动脉,阻断脾动脉血流,静脉血回流入肝,可有效地使脾脏缩小变软。4、术中如何确定处理脾脏血管的顺序?我们认为,首先应该在胰腺上缘分离结扎脾动脉以控制脾脏主要出血的来源,并使脾脏缩小变软,不易破裂。然后根据术中情况采取不同入路游离脾脏。前后入路可先断脾结肠韧带后将一个探条或肠钳置于脾门后,并将脾门抬起,这样有利于显露出脾门血管,由下至上分离脾的下极、上极和胃短血管,最后处理脾门血管;后外侧入路可依次游离切断脾结肠韧带游离脾下极,切断脾肾韧带游离脾门后方显露脾门血管,切断脾膈韧带和脾胃韧带游离脾上极并处理脾上极血管和胃短血管,在分离、切断胃短血管时如左肝外侧叶妨碍手术操作,可切开左肝三角韧带,将左肝外侧叶向右方牵开。如脾脏巨大,脾上、下极易于游离时可以采用脾下极入路脾蒂控制法预先控制脾蒂血流,在游离脾脏;如脾上下极均难于分离时,我们认为应采取前入路先处理脾门血管,然后根据具体情况处理从下而上或从上而下游离脾脏,不失为一种安全的脾切除方法。5、腹腔镜脾切除各种手术入路的优势是什么?(1)后外侧入路:采取后侧径路游离脾脏,主要依靠脾脏自身重力可达到清楚显露脾脏及脾门后方的目的,方便分离脾膈韧带,便于脾脏后方操作,从脾门背侧看到胰尾边缘,容易发现脾血管的走行和脾动脉分支类型,避免胰腺损伤,更有利于处理脾蒂,适用于脾上、下极易于分离的脾切除。缺点是探查腹腔或同时需行其他手术时需变换体位。(2)脾下极入路:有作者称之为脾下极入路脾蒂控制法,方法是先游离脾下极,建立脾蒂下方隧道;再游离脾胃韧带,建立脾蒂上方隧道;然后将脾蒂上方隧道与下方隧道贯通建立脾蒂后方隧道,悬吊脾蒂,达到控制脾蒂,防止术中大出血。先处理脾动脉和脾蒂,然后自下而上、从前往后、由浅入深的原则,直视下安全可靠地结扎、切断脾周韧带,使脾脏得到充分游离。脾下极入路可以安全有效地建立脾脏后方隧道,控制脾蒂,适用于巨脾的切除。(3)前入路:便于显露脾门和结扎脾动静脉。经典的方法是先从胃结肠韧带入路显露胰腺体尾部和脾脏,首先在胰腺上缘结扎脾动脉,然后再离断脾周韧带和处理脾门,也可不处理脾动脉直接从脾门开始解剖处理脾蒂,有人称之为脾门入路。分层解剖脾蒂,可清楚显露脾门前方,无需过多搬动脾脏,减少术中意外损伤,缩短手术时间。特别适用于脾上下极严重粘连难于游离的脾切除,相当于原位脾切除。进行其他手术无需变换体位。缺点是处理脾脏膈面及显露脾蒂后方较困难,出血不易控制。(4)前后入路:和开腹手术相同,结合前入路和后外侧入路的优点,可游离脾脏,清楚显露脾门,最后离断脾蒂。(5)脾上极入路:从脾胃韧带、脾膈韧带开始,游离脾上极,然后显露脾门,处理脾蒂,租后切除脾脏。此入路的优势在于优先处理脾胃韧带及其中的胃短血管,优先防止胃短血管及脾上极撕裂出血。(6)胰尾入路:优先解剖将胰尾从脾蒂中分离出来,然后直接处理脾蒂,避免胰尾损伤。(7)脾蒂后入路:对于脾上下极均严重粘连或脾门容易显露的病例,可以从脾门下方通过脾蒂后方建立一个脾蒂后隧道,直接用切割闭合器离断脾蒂,然后再离断脾周韧带。当施行腹腔镜脾切除术有了一定经验以后,你会发现腹腔镜脾切除不仅有经典的后外侧入路和前方入路,还有有很多入路可以选择,脾脏的上、下、前、后均可成为手术入路,如脾上极入路、脾下极入路、脾门入路、胰尾入路等都可根据不同情况予以选择。有经验的医生常常能综合利用各种入路的优势,得心应手地完成腹腔镜脾切除。6、腹腔镜脾切除中转开腹的原则是什么?中转开腹的主要原因有哪些?腹腔镜脾切除中转开腹的原则是“生命安全第一,微创技术第二”,当微创手术危及病人生命安全或可能导致严重并发症时,必须当机立断中转开腹。中转开腹不是手术的失败,而是手术的延续,达到治疗目的才是手术成功的标志。中转开腹的常见原因有:(1)脾蒂撕裂导致难以控制的大出血;(2)胃短血管损伤导致难以控制的大出血;(3)后腹膜异常扩张的静脉血管破裂出血难以控制;(4)腹腔严重粘连无法显露脾脏与脾门;(5)重要脏器损伤难以在腔镜下修复。主要参考文献(略)本文已于2022年6月3日更新。
【概论】结节性甲状腺肿( nodular goiter ,NG)是指以甲状腺组织过度增生和在正常甲状腺组织的一个或多个区域出现结构、功能改变为特征的甲状腺结节性肿大。在排除甲状腺功能不全、自身免疫性甲状腺疾病、甲状腺炎和甲状腺肿瘤的情况下,可以称为单纯性结节性甲状腺肿(simple nodular goiter,SNG)。病理改变取决于疾病的严重程度与病程长短。疾病早期,增生、扩张的滤泡较为均匀地分布在腺体内,形成弥漫性甲状腺肿;随着病变持续存在或反复加重,扩张的滤泡聚集成多个大小不等的结节,形成结节性甲状腺肿。部分结节因血供不良导致退行性变时,还可引起囊肿、内出血、纤维化和钙化等,甲状腺结构和功能的异质性和一定程度上的功能自主性是本病后期的特征。【病因】环境缺碘是引起单纯性甲状腺肿的主要环境因素,由于碘的摄入不足,无法合成足够的甲状腺激素,从而反馈性引起垂体TSH分泌增加并刺激甲状腺增生和代偿性肿大。其它环境因素包括:高碘、吸烟、自然存在的致甲状腺肿原、情绪应激、药物和感染等。有些青春发育期的青少年、怀孕或绝经期的妇女,由于对甲状腺素的需要量增加,可引起轻度弥漫性甲状腺肿,称为生理性甲状腺肿。有关致甲状腺肿的基因研究(TG、MNG-1、TSHR、NIS等)尚没有肯定结果。女性更易患病,在非地方性甲状腺肿地区中女性和男性发病比率可达5~10:1。【诊断】地区性和家族史:1.多见于缺碘的地方性甲状腺肿流行区。2.甲状腺良性疾病的家族史:结节性甲状腺肿具有一定的家族聚集性,但经典遗传分析没有显示具有单一的传播模式。临床表现: 患者的主诉和结节性甲状腺肿的大小、形态和功能并没有直接联系。多数患者没有临床症状,部分患者可表现为:1.缓慢生长的颈前甲状腺区肿块:疾病早期,甲状腺呈对称、弥漫性肿大,腺体表面光滑,质地软或韧;随着病变的进展可在腺体的一侧或双侧扪及单个或多个结节。2:迅速增大的颈前甲状腺区肿块:少见,当甲状腺肿内出血时可出现甲状腺区肿块迅速增大和突发短时疼痛;当正常怀孕时也可出现甲状腺肿块的迅速增大。3.体检:可扪及甲状腺区域单发或多发结节,质地软或韧,随吞咽上下移动,当肿块生长时间较长时或伴有明显钙化时,质地可较硬,颈部淋巴结一般无肿大。注意检查区域应同时包括甲状腺和颈部淋巴结。4.早期无明显不适,随着结节性甲状腺肿的结节不断增多增大,对邻近器官组织产生压迫症状:⑴气管受压:气管受压可引起气管弯曲、移位、狭窄影响呼吸,开始只在活动后气促、咳嗽,加重后可在静息状态也有呼吸困难,气管出现塌陷,软骨变性、软化。 ⑵食道受压:巨大甲状腺肿向后生长压迫食道导致渐进性吞咽困难,多由胸腔内巨大甲状腺肿引起。 ⑶喉返神经受压:甲状腺肿可过分牵拉或压迫喉返神经导致声音嘶哑,可为暂时性或永久性。⑷交感神经链受压:导致Horner’s征(眼球下陷、瞳孔缩小、眼睑下垂及同侧面部无汗),膈神经麻痹罕见。 ⑸颈内静脉或上腔静脉受压:造成胸壁静脉怒张、皮肤淤点或肺不张;也可造成上腔静脉堵塞综合征(单侧头部、面部或上肢水肿),常由胸骨后或异位甲状腺肿引起。 ⑹胸廓入口处受压:由于颈内静脉、锁骨下静脉、上腔静脉受压或血栓形成,导致胸廓静脉流出道受阻,出现Pemberton征(患侧上臂举起时,由于甲状腺肿上抬后卡压在胸廓入口,可引起呼吸急促、喘鸣、颈静脉怒张和颜面部充血)。5.继发性甲亢症状: 多表现为亚临床甲亢,较少见。通常发生在已有多年结节性甲状腺肿的患者,在40岁以上出现甲亢症状,起病缓慢,病情较轻,神经兴奋症状不明显,突眼少见,易发生心肌损害,可伴有消瘦、乏力。6.伴有恶变:结节性甲状腺肿和甲状腺癌的关系尚难肯定,在结节性甲状腺肿的手术标本中可伴有一定比例的甲状腺癌,且多为乳头状癌。实验室检查 甲状腺功能检查:包括TSH、T3、T4、TPO、TG和降钙素。血清TSH、T3、T4基本正常,如患者有碘缺乏时,血清TG浓度升高;当伴有继发性甲亢时,血清T3、T4升高,基础TSH下降。影像学检查1. 超声检查:超声检查的普及使人群中甲状腺结节的检出率明显增加,是目前结节性甲状腺肿发病率升高的主要原因之一。超声具有①方便快捷、价格便宜;②可对肿块进行精确的形态、体积评估;③可进行动态评估;④可进行多普勒血流检测;⑤没有放射性;⑥对甲状腺肿瘤的良恶性进行有效鉴别(恶性肿瘤具有边界不清、血流丰富和多发微钙化等特点);⑦可通过超声引导来提高细针穿刺细胞学检查的准确率等优点,是目前临床上首选检查方法。2. CT、MRI检查:可以提供高分辩率、三维立体的影像学资料,具有①良好的肿块形态和体积评估;②对邻近重要结构和颈部淋巴结的评估;③胸骨后甲状腺肿的评估;④MRI对局部软组织分辨率更佳等优点。但其在对肿块内在结构描述和肿瘤的良恶性鉴别能力上不及超声检查。3. 核素检查:优点包括:①是功能性检查,能探明甲状腺组织中是否有自主功能性结节;②对甲状腺碘摄入情况进行评估;③对I131治疗是否可行进行评估;④异位甲状腺肿的检测等。从临床实践来看,其对甲状腺良恶性肿瘤鉴别具有明显局限性。4. PET-CT检查:优点包括:①是功能性检查,可反应甲状腺代谢状况;②对甲状腺良恶性肿瘤评估效果佳[25],多在PET检查中偶然发现甲状腺肿块,费用高昂限制其临床应用。细针穿刺细胞学检查(FNAB)细针穿刺细胞学检查具有操作简单、并发症少和价格便宜的优点,临床诊断准确率可达到80%,是目前最准确的检查方法之一[26]。欧美国家超过70%的结节性甲状腺肿患者采用FNAB进行诊断,可明显降低不必要的手术治疗(约50%)[27],国内因细胞病理诊断水平不足而尚未普及。通过超声引导对甲状腺肿的主要结节或可疑结节进行FNAB检查,可将诊断准确率提高到90%以上;联合检测肿瘤相关免疫学指标(TPO、glectin-3、CD44v6等)可进一步提高FNAB诊断价值。对于结节性甲状腺肿患者,推荐常用辅助检查:a甲状腺功能(包括TSH、T3、T4、TPO、TG和降钙素);b:甲状腺超声检查;c: 细针穿刺细胞学检查。【治疗】主要治疗方法包括: 碘补充疗法、保守疗法、手术疗法、放射性I131治疗等。1.碘补充疗法:生理性甲状腺肿,可适当补充碘剂或多食用含碘丰富的食物如海带、紫菜等;对于非生理性结节性甲状腺肿,由于补充碘剂可能诱发甲亢,增加淋巴细胞性甲状腺炎和甲状腺乳头状癌的发生率,不推荐使用。2. L-T4抑制疗法: 对于20岁以下的弥漫性甲状腺肿患者可给予小剂量甲状腺素,通过反馈抑制垂体前叶TSH分泌,缓解甲状腺的增生或肥大,常用剂量为左旋甲状腺素:50~100ug/d或甲状腺片:40~120mg/d,3~6月为一疗程。对于病变较轻、不愿接受手术或无法耐受手术的结节性甲状腺肿患者也可行L-T4抑制疗法,L-T4抑制疗法的有效性依赖于TSH被抑制的程度,目前比较公认的口服L-T4理想剂量:TSH控制在0.1~0.3mU/L,T3、T4控制在正常值高限以内。但应注意到在有关的三项临床实验中,结果显示只有少数结节性甲状腺肿患者对L-T4抑制疗法有效;另外在长期服用L-T4的过程中,有可能出现亚临床甲亢、骨质疏松、诱发房颤、月经紊乱等,因此对 L-T4抑制疗法的适应症选择和服药时间长短应慎重,尤其是绝经后妇女。3. 手术疗法:手术治疗具有迅速减轻受压症状、使肿大甲状腺的体积恢复正常、明确病理诊断等优点。手术指征:⑴结节性甲状腺肿伴有压迫症状:结节性甲状腺肿引起的压迫症状部分是可逆的,如:气管受压狭窄、食道受压、颈内静脉和上腔静脉受压,一旦压迫解除,上述症状迅速缓解或消失;部分症状是不可逆的,如喉返神经、交感神经链或膈神经等由于受压时间过长,神经已经发生变性,即使压迫解除,上述症状仍将继续存在。临床上对于结节性甲状腺肿已伴有周围器官受压或有向胸骨后、上纵隔生长趋势的患者应及时手术治疗,以避免不必要的紧急气管插管或急诊手术。⑵胸骨后甲状腺肿伴有压迫症状:胸骨后甲状腺肿是指体积的50%以上位于胸廓入口以下的甲状腺肿,手术治疗是惟一有效的方法。一般分为3种类型:Ⅰ型为不完全性胸骨后甲状腺肿;Ⅱ型为完全性胸骨后甲状腺肿;Ⅲ型为胸内迷走甲状腺肿,其血供与胸内血管有关。Ⅰ和Ⅱ型是由于甲状腺肿自身重力、吞咽活动和胸腔负压共同作用,使其沿气管前间隙下坠入胸腔,其血供仍来自甲状腺上、下动脉及其分支。由于胸骨后左侧有主动脉弓和左侧颈总动脉阻挡,所以临床右侧胸骨后甲状腺肿多见。绝大多数Ⅰ和Ⅱ型胸骨后甲状腺肿均可通过颈部手术入路切除;Ⅲ型可采取颈胸联合入路切除。⑶继发甲状腺功能亢进:单纯性甲状腺肿(5%~8%)可出现甲亢症状,又称为毒性多结节性甲状腺肿(toxic multinodular goiter),多起病缓慢,多见于老年人或服用较大量碘剂者,常以心血管症状突出,如:心律失常、心衰等,消瘦乏力明显,可伴有厌食。应严格按照甲亢术前准备后再行手术治疗,手术方式以全甲状腺切除或近全甲状腺切除术为宜。目前手术治疗已逐渐为放射性I131治疗所替代,以减少手术风险和术后并发症。⑷结节性甲状腺肿怀疑有恶变:结节性甲状腺肿是否为癌前期病变尚没有定论,但在手术切除的结节性甲状腺肿标本中有4%~17%伴有甲状腺癌。对于结节性甲状腺肿患者,如伴有以下情况,应高度怀疑有甲状腺癌可能:①有甲状腺髓样癌家族史或多发性内分泌腺瘤综合征;②肿块生长迅速(尤其在L-T4治疗期间);③肿块固定;④与周围组织粘连;⑤声带麻痹;⑥邻近淋巴结肿大;⑦远处转移(肺或骨)。中度怀疑甲状腺癌的情况有:①年龄小于20岁或大于60岁;②男性;③孤立性结节;④头颈部放射史;⑤质地较硬;⑥压迫症状:吞咽困难、发音困难、声嘶、呼吸困难和咳嗽。 ⑸结节性甲状腺肿影响外观:位置表浅的结节性甲状腺肿突出于颈前区,位于峡部者尤为明显,影响外观,患者迫切要求手术。手术方式:手术方式选择应根据结节多少、大小和分布决定。对于单发的结节性甲状腺肿,可行肿块摘除术、腺叶部分切除术或单侧腺叶全切术;对于多发的结节性甲状腺肿,可行甲状腺次全切除术,也可行全甲状腺切除术。具体术式有:⑴全甲状腺切除术:是目前欧美国家普通外科和肿瘤外科所推荐的主要手术方式。此术式虽然可以有效避免术中肿块遗漏和术后复发,但也有其缺点:a造成永久性甲状腺功能减退;b由于术中误切甲状旁腺造成甲状旁腺功能减退;c增加喉返神经损伤概率等严重并发症。因此应该严格掌握其适应症:①双侧结节性甲状腺肿,怀疑伴有双侧甲状腺癌者;②双侧结节性甲状腺肿,术中发现无法保留正常甲状腺组织者;③结节性甲状腺肿伴继发性甲亢者。⑵甲状腺腺叶切除术:其手术适应症为①结节性甲状腺肿病变主要位于一侧腺叶内,患侧腺体无法保留正常腺体者;②结节性甲状腺肿位于一侧腺体,且患侧怀疑伴有甲状腺癌者。⑶甲状腺次全切除术:结节性甲状腺肿病变位于双侧甲状腺内,可以保留部分正常甲状腺组织者。⑷甲状腺肿块切除术:单发的结节性甲状腺肿可行肿块摘除术,术中应注意对肿块周围腺体和对侧甲状腺的探查。术中应常规行冰冻病理检查,一旦发现伴有甲状腺癌,应按照甲状腺癌处理:切除同侧腺体、峡部和清扫中央区淋巴结,避免二次手术。术后随访原则:为避免复发,建议术后小剂量口服L-T4(50~100ug),每3~6月随访一次(包括体检、甲状腺和颈部B超、甲状腺功能),为减少不必要的副作用,应在随访中根据甲状腺功能来调整L-T4剂量。如临床考虑恶性可能,应加做颈部CT检查(平扫+增强)。4.放射性I131治疗:治疗指征:对于结节性甲状腺肿术后复发且仍需进一步治疗的患者,为避免严重手术并发症,可改行放射性I131治疗。对于不愿接受手术或无法耐受手术的巨大结节性甲状腺肿、结节性甲状腺肿伴有甲亢者也可选择放射性I131治疗。术后复发且仍需进一步治疗的患者,为避免严重手术并发症,可改行放射性I131治疗。对于不愿接受手术或无法耐受手术的巨大结节性甲状腺肿、结节性甲状腺肿伴有甲亢者也可选择放射性I131治疗。
直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤,占我国恶性肿瘤发病率的第四位,近年来其发病率有增加的趋势,中低位直肠癌约占全部直肠癌的70%左右。对于高位直肠癌,保肛手术后肛门的功能几乎不受到影响,患者可以恢复到正常。而对于中低位直肠癌,手术治疗能否保住肛门,是患者本人和家属最为关心的问题。随着人们经济条件的改善和生活质量的提高,越来越多的直肠癌患者在要求外科医生彻底切除肿瘤,清扫区域转移淋巴结的同时,也要求尽可能保留肛门括约肌功能、性功能和排尿功能。传统的观点认为距离肛门口5-6厘米以内的肿瘤都要切除肛门,行结肠造口手术(即人工肛门手术)。但随着医学技术的不断发展,低位或超低位直肠癌保肛手术技术已不是问题,而是如何掌握保肛原则的问题。1.保肛还是不保肛,患者应该如何抉择?直肠癌手术保肛还是不保肛,是一个非常复杂的问题,患者对于此事一般都比较纠结,一方面保肛以后的生活质量比较好,但是又很担心手术后会不会有复发的可能,对于长期从事保肛临床研究的科室或中心,医生提出的保肛或不保肛的选择或建议将更为科学合理,患者方宜多听从权威医生的建议。(1) 需遵循保命第一,保肛第二的原则。直肠癌手术最理想的选择是根治和保肛兼顾,但是,当根治和保肛不能兼顾时,最理智的选择是,将根治放在第一位,在不影响根治的前提下最大限度的改善患者的生命质量。(2) 超低位保肛术的适应症主要是肿瘤不能太晚期,肿瘤浸润深度要在T2期以内。肿瘤距离肛门可以低到三厘米甚至两厘米,但是肿瘤浸润肠壁的深度,尤其是在肛管齿线处的肿瘤,浸润肠壁的深度如果很深,就可能累及外括约肌,此时如果保留外括约肌,就有可能残留肿瘤,因此,肿瘤浸润深度不能太深,一般要在T2期以内。2.肿瘤达到T3、T4期的患者就没法保肛吗?如果肿瘤达到T3期(肿瘤侵犯到浆膜层)或者T4期(是肿瘤侵犯到浆膜外组织),一般是不适合施行保肛手术的,因为会有残留肿瘤的可能,但是,目前有一种新的方法使肿瘤达到T3、T4的患者也有保肛的可能,那就是施行新辅助放化疗。所谓的新辅助放化疗就是手术前先做放疗和化疗,之后评估肿瘤是否缩小,新辅助治疗能使约45%的患者肿瘤缩小,相当于降低肿瘤期别。例如,将T4的肿瘤降到T2期,T3的肿瘤降到T1或者T2期,肿瘤的期别一降,原来无法保肛的现在也可以做超低位保肛手术了。因此,新辅助治疗可使局部晚期肿瘤达到保肛手术适应症标准。3.哪些患者相对不适合做保肛手术?(1)肿瘤直径>6cm和(或)与周围组织广泛浸润;腹部严重粘连、重度肥胖者、结肠直肠癌的急症手术(如急性梗阻、穿孔等)和心肺功能不良者为相对手术禁忌;(2)全身情况不良,虽经术前治疗仍不能纠正或改善者;有严重心、肺、肝、肾疾患而不能耐受手术为手术禁忌;(3)骨盆深而窄和形瘦者保肛相对较难,而骨盆浅而宽者则保肛相对较易;(4)年岁较高的患者,其盆底肌肉会退化,术后排便功能会受影响,在老年人作保肛手术,其风险较不保肛手术要大,死亡率也高。本文系刘涛医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
-.饮食 1.化疗药物有致吐性,建议化疗结束一周左右,考虑清淡饮食为主,避免刺激、油腻食物减少恶心,反胃的发生; 2.少量多餐,根据自己的口味,调整食物的色香味。 3.部分化疗药物可能导致口腔炎,需要避免刺激性食物,而且餐后一定要及时漱口。 4.多吃健康、营养丰富的食物,例如:蛋白质、纤维素和微生素丰富的鱼类、海鲜、蛋类和新鲜的蔬菜水果。 二.化疗反应的应对(呕吐) 1.频繁少量饮水,进餐前后一小时尽量不要大量饮水,缓慢进食,进餐后适当休息,要避免平卧。 2.化疗期间清淡饮食,减少食用脂肪含量过高的食物或油炸食品。 3.避免同时进食冷热食品,可以口含蜜饯,改善恶心。 4.适量运动,放松心情,与家人或朋友交流,分散注意力。 5.保持居住环境整齐和空气流通,避免不喜欢的异味,穿宽松舒适的衣物。 三.多饮水 化疗药物和其代谢产物,多数要通过泌尿系统排出体外,多喝水可以促进循环系统内的药物流通。加快泌尿系统排泄;另一方面化疗药物及代谢产物在肾脏和膀胱滞留会出现一定程度的泌尿系统毒性。因此推荐多喝水,但是要少量多次,避免一次过量饮水,同时由于茶叶中存在多种多酚等化学物质可能对化疗药物有一定的影响,因此建议在化疗周期内避免饮茶。
良性甲状腺结节符合以下五种情况的可以考虑手术治疗:1.出现与结节相关的压迫症状,如呼吸道、消化道、神经压迫症状等 ;2.合并甲状腺功能亢进,内科治疗无效者;3.肿块位于胸骨后或纵隔内;4.结节进行性生长,临床考虑有癌变倾向或合并甲状腺癌高危因素;观察一年以上体积增大50%者;5.因为外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者可作为手术相对的适应症。
乳腺癌是女性恶性肿瘤中发病率最高的一种,正以每年3%~4%的速度急剧上升,已成为女性的第一杀手,临床上大约20~35%的浸润性乳腺癌存在HER2基因的扩增及蛋白的高表达。HER2基因位于17q12,是表皮生长因子受体HER家族成员之一,HER家族在细胞生理过程中发挥重要的调节作用。HER2编码相对分子量185KD的跨膜受体样蛋白,具有酪氨酸激酶活性。HER2是重要的乳腺癌预后判断因子。HER2阳性(过表达或扩增)的乳腺癌,其临床特点和生物学行为有特殊表现,治疗模式也与其他类型的乳腺癌有很大的区别。 一.检测意义 1.判断预后:HER2阳性的乳腺癌浸润性强,无病生存期短,预后差。 2.指导治疗:HER2基因扩增的乳腺癌患者对内分泌治疗药物产生耐药。HER2基因扩增的乳腺癌患者对CMF方案不敏感,宜采用大剂量蒽环类药物和紫杉醇类药物方案;HER2基因扩增的乳腺癌患者明显受益于赫赛汀等靶向药物治疗。 二.检测建议 IHC和FISH检测HER2的状态一致性很高,但也存在着差异。对于IHC 2+样本必须要用FISH进一步确认结果。0、1+或3+,根据条件可再做FISH验证。 四.临床上哪些患者需要进行HER2检测 1.所有乳腺原发性浸润癌都应进行HER2检测; 2.只要能获取肿瘤组织,对复发灶或转移灶也应该进行HER2检测; 3.如HER2检测结果为阴性,但疾病复发而且生物学行为提示可能为阳HER2性肿瘤时应重复HER检测; 4.如HER2检测结果与组织病理学特征不相符时,如组织学分级为I级的浸润性乳腺癌HER2阳性。应该重复HER2检测。 组织学I级的类型腺癌: .浸润性导管或小叶癌;ER和PR阳性 .小管癌(至少90%为纯小管癌) .粘液癌(至少90的为纯粘液癌) .筛状癌(至少90%为纯筛状癌) .腺样囊性癌(至少90%为纯腺样囊性癌)且常为三阴性
乳腺BIRADS分级是美国放射学会创立并推荐的“乳腺影像报告和数据系统”中采用的表示乳腺改变的标准。 BIRADS分级意义如下: 1级 阴性:影像学无异常发现; 2级 良性发现:本质上是非恶性的。单侧囊肿就属于这一级。乳腺内淋巴结、乳腺植入物、稳定的外科手术后改变和连续超声检查未发现改变的纤维瘤也属于2级; 3级 可能良性发现—建议短期随访(1-3个月):边缘界限清楚、椭圆形且水平方位生长的实质性肿块最有可能的是纤维腺瘤,其恶性的危险性小于2%。目前短期随访越来越成为处理的策略。不能扪及的复杂囊肿和簇状小囊肿也纳入该级,建议短期随访; 4级 可疑恶性—应考虑活检:此级病灶有癌的可能性3%-94%。应对这些病灶进行分级,即低度、中度或者较大可能恶性。一般来说,4级的病灶临床要求对组织取样活检。 4级的亚级划分原则: a 4A级(4A) 属于低度可疑恶性。病理报告结果一般为良性,在获得良性的活检或细胞学检查结果后应该进行6个月的常规随访复查。 b 4B级(4B) 有中度可能恶性的病灶。属于这个分级的病灶放射和病理紧密相关。建议行病灶切除,必要时小结节可以在定位针引导下行病灶切除病理检查。 c 4C级 (4C)恶性可能性较大,但不像5级那样典型的恶性。该级别病灶很可能是恶性结果。 5级 高度提示恶性—应该采取适当的措施:几乎肯定是恶性,有95%或更高的恶性危险,因此在开始时就应该考虑明确的治疗。 6级 活检证实的恶性—应当采取适当的措施:在患者寻求治疗前已经活检证实恶性的属于该级别(肿瘤切除活检后)
随着治疗经验的积累以及治疗方式的不断改善,经过规范性治疗的甲状腺癌,特别是分化型甲状腺癌的疗效明显优于绝大多数恶性肿瘤。具有较好的预后。根据2001版NCCN指南,分化型甲状腺癌也就是甲状腺乳头状癌和甲状腺滤泡状癌的10年生存率分别为93%和85%。也就是说,大多数分化型甲状腺癌患者可以长期生存。因此,鉴于甲状腺癌的上述特点,除了接受规范性手术治疗,这一重要的初治选择以外,如何在长期的随访过程中进行科学的复查治疗,以及通过生活方式的调整来降低甲状腺癌的复发风险也成了患者需要面对的主要问题。 甲状腺癌术后会不会复发?它受哪些因素影响?就分化型甲状腺癌而言,随着对其研究的不断深入,以及治疗经验的不断积累发现多种因素可能影响甲状腺癌的复发,为了给患者能有一个综合性的评价,甲状腺癌危险分组的理念已经被多个研究单位所应用。各个单位报告的分组方案有所不同。但是一些基本的影响因素是大家所共同认可的。以下是目前认可度比较高的2009年美国甲状腺癌学会的危险分组的方案。 低危组:符合以下全部条件者:1.无局部或远处转移;2.所有肉眼可见的肿瘤均被彻底清除;3.肿瘤没有侵犯周围组织;4.肿瘤不是侵袭型的组织学类型(如高柱状细胞,岛状细胞)5.如果该患者清除甲状腺后,进行全身碘扫描,甲状腺床以外没有发现碘摄取。 中危组:符合以下任一条件者:1.初次手术后病理检查可在镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯;2.有颈淋巴结转移或清除甲状腺后,进行全身碘扫描,发现碘摄取;3.肿瘤为侵袭型的组织学类型,或有血管侵犯。 高危组:符合以下任一条件者:1.肉眼下可见肿瘤侵犯周围组织或器官;2.肿瘤未能完整切除,手术中有残留;3.伴有远处转移;4.全甲状腺切除后,甲状腺球蛋白水平仍较高。 甲状腺癌内分泌治疗监测指标依据是什么?美国甲状腺癌学会推荐: 高危组及中危组的甲状腺癌患者 TSH水平最初抑制TSH至低于0.1mU/L; 低危组可维持在0.1-0.5mU/L 2011版的NCCN指南推荐:1.手术切除不彻底或高危患者 术后TSH水平抑制到0.1mU/L以下;2.术后随访甲状腺球蛋白水平升高,但没有临床或影像的证据,表明肿瘤存在的患者 TSH可适当放宽至0.1-0.5mU/L;3.术后多年,病情稳定的无瘤患者 可允许TSH保持在正常范围。
常用药的最佳服药时间根据疾病的昼夜波动规律,选择最佳服药时间,以达到最佳疗效。1、铁剂:贫血患者晚上7时服用铁剂,血液中铁的浓度是早上7时服用时的4倍,疗效最好。2、钙剂:人体的血钙水平在午夜至清晨最低。故临睡前服用钙剂可使钙得到充分的吸收和利用。3、降血压药物:根据人体生物钟的节律,降血压药,宜分别于早上7时,下午3时和晚上7时三次服用,早晚两次的用药量比下午用量要适当少些。晚上临睡前不宜服用降压药,以防血压过低和心动过缓,致脑血栓形成。4、抗菌素及消炎类药物:抗菌素药物排泄较快,为了在血液中保持一定浓度,每隔6小时应服药1次。风湿性或类风湿性关节炎患者,多于每天清晨和上午关节疼痛较重,如服消炎止痛类药物,可在早晨加大剂量服1次,效果最好,且可免去中午的1次服药。5、降糖药:糖尿病患者在凌晨对胰岛素最敏感,这时注射胰岛素用量小,效果好。6、强心药:心脏病患者对洋地黄、地高辛和西地兰等药物在凌晨时最为敏感,此时服药,疗效倍增。7、抗哮喘药:氨茶碱宜在早上7时左右服用,效果最佳。8、抗过敏药:赛庚啶于早上7时左右服用,能使药效维持15~17小时,而晚上7时服用,只能维持6~8小时。 9、激素类药:人体对激素类药的反应也有时间节律。由于人体肾上腺皮质、激素的分泌高峰在上午7时左右,故在每天上午7时一次性给药疗效最佳。 10、解热镇痛药:如阿司匹林,在早上7时左右(餐后)服用疗效高而持久,若在下午6时和晚上10时服用,则效果较差。11、降胆固醇药:由于人体内的胆固醇和其他血脂的产生在晚上会增加,因此,病人宜在吃晚饭时服用降胆固醇的药物。12、催眠药、驱虫药、避孕药:一般宜在晚上临睡前半小时服用。